当前位置:首页 >> 政策文件 >> 正文
全文搜索:

农村合作医疗知识问答

2004-11-08 19:25:39  省卫生计生委 | 阅读次数() | 正文背景色:
【0】字体


一、什么是新型农村合作医疗?
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

二、为什么要建立农村合作医疗制度?
改革开放以来,农村的医疗卫生条件有了极大的改善,农村缺医少药的一般问题已基本解决。但是,由于多数地方农村医疗保障制度不健全,医疗费用完全靠个人支付,农民负担较重,因而出现部分农民看病难的问题。据一些县调查,在农村贫困户中,因病致贫、因病返贫的农户占20-30%。许多情况表明,疾病是导致贫困的重要原因,贫困又使疾病难以医治。目前所言“看病难”、“医疗难”,主要是指农民对医疗费用的承受能力问题。广东省农村社会经济调查队对农民的一次调查显示,36%的农民最担心的问题是患病。由于多数地区农村经济发展水平还不高,还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件,政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来,目前广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。建立农村合作医疗制度的意义是:1、有利于从制度上为农民提供基本医疗保障,减轻农民医疗费用负担,缓解农村因病致贫和看病难问题,促进广大农民致富奔康;2、有利于引导农民进行合理的健康投资,提高农民的健康水平,合理利用农村卫生资源,促进农村卫生事业发展;3、建立农村合作医疗制度是执政为民、稳定农村、关心农民的民心工程,是实践“三个代表”重要思想的体现,是政府的责任;4、有利于促进城乡协调发展,是农村的一项基础性工作,也是全面建设小康社会和广东率先实现现代化的必然要求。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省政府《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的办理方案报告》都对建立农村合作医疗制度提出了明确要求。2003年9月,省委、省政府关于实施《十项民心工程》的通知(粤发[2003]13号),提出要实施全民安康工程,再次要求全省各地要积极建立新型农村合作医疗制度。

三、新型农村合作医疗制度有什么新特点?
一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动,而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助,广东省财政对东西两翼和粤北山区按参加人数每年人均10元的标准扶持,要求地方财政也按人均10元的标准补助,进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上,对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助,保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法,要求以县为单位统筹,条件不具备的地方可从乡统筹起步,逐步向县统筹过渡,增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力,提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构,加强领导、管理和监督,克服了管理松散、粗放的不足。六是建立医疗救助制度,通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗,照顾到了贫困人口的特殊情况。

四、为什么新型农村合作医疗制度要以保大病为主?
制度创新是农村合作医疗在新形势下的发展要求。目前广东农村的状况与改革开放前已经大不相同:农村卫生医疗网络基本健全,缺医少药的一般问题基本解决;农村交通状况大大改善,农民有病也可以到外就医;农村卫生机构的经济成份多元化,传统合作医疗依托“赤脚医疗+集体卫生站”模式已很难坚持;农村劳动力流动较大,不能限定其在特定的地点治病;农村合作医疗筹资水平较低,既保大病又保小病难以兼顾;农民的温饱问题已经基本解决,支付小病门诊费用困难相对不大,关键问题是大病住院对农民的生产生活影响较大。因此,新型农村合作医疗制度不是对传统合作医疗的简单恢复,而是要建立适应新形势的、区别于农村医疗服务体系的农村医疗保障制度。其特点是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,通过互助共济形式,集中有限资金重点解决大病对农民造成的困难。

五、参加农村合作医疗对农民有什么好处?
这是必须向农民讲清楚的问题。“天有不测风云,人有旦夕祸福”,这是中国的一句老话。人难免不得病。据专家研究,农民医疗费用如达到个人年收入的70%,就可能因病致贫。农民中有一句话:“不怕穷,就怕病”。如果一个家庭有一人得了大病,就可能拖累全家,对生产生活造成影响。因此,必须建立农村医疗保障制度。农民参加合作医疗,首先是个人得益。从最低标准看,一年交10元钱,如果一旦得病,最高补偿可达到2—3千元,是个人交费的2—3百倍,即使10年患一次病,也有数为。如果仍有较大困难,还可以申请医疗救助。其次,新型农村合作医疗有政府扶持,在一般地区,政府支持的资金超过农民个人的出资,如果农民不参加,也是一种损失。再次,即使自己不得病,也等于帮助了乡亲,做了一件善事,今后自己有病,还有机会补偿。如果一生不得病也不吃亏,这是最大的福气,是最合算的。

六、新型农村合作医疗的主要形式

1、县办县统筹形式。主要特点是:由县级政府举办,全县制定统一章程和工作方案,统一筹资标准,各级的资金由县划入统一账户,统一核算,资金统一调动,统一结算,共同承担风险。筹集资金、登记造册、支付费用等具体工作委托乡镇承担。县与镇每月结算一次。

2、县办镇统筹形式。主要特点是:由县级政府举办,全县制定统一章程和工作方案,统一筹资标准,统一部署实施。资金由各乡镇统筹和管理(也可以由县统一管理),单独建立账户,单独核算,其它具体工作均由乡镇承担。县负责监督管理。

3、镇办镇统筹形式。主要特点是:由乡镇政府举办,由各乡镇制定章程、工作方案、筹资标准,统一部署实施。资金由各乡镇统筹和管理,单独建立账户,单独核算,具体工作均由乡镇承担。县负责监督管理。
广东省多数地方农村合作医疗是以镇办为主,县一级设立“农村合作医疗保障救助基金”,作为合作医疗的补充形式。

七、为什么提倡县统筹的农村合作医疗制度形式?
新型农村合作医疗是向社会医疗保障制度过度的一种形式。社会保障制度要求由政府主办,而且要有一定社会性才具保障及抗风险能力。传统合作医疗一般由村举办,规模小,一般只有集体经济好、农民生活水平高的地方才能运作。由于村办模式互助范围小,抗风险能力低,操作难规范,多数地方不容易建立和坚持,经济困难的村往往被排除在外,所以不再提倡。镇办模式扩大了筹资范围,制度覆盖面大,不同村组的人都可以参加,与群众比较接近,方便操作,便于各级财政支持,抗风险能力强,易于推行、巩固和管理。县统筹模式的社会性更大,并且更具规范性,管理更加严格,抗风险能力更强,更易于监督。近年我省各地推行镇统筹的合作医疗形式,虽然简便易行,对建立合作医疗制度发挥了积极作用,但由于管理主体多,造成制度形式不统一,统筹范围小,保障水平低,操作不规范,存在不少问题。当然,实行县统筹也要求具备一定工作条件和经验,管理机构、人员、经费要有保证。因此,目前我省农村合作医疗的提倡形式已由实行镇统筹为主改为实行县统筹为主,暂不具备条件的地方,可先实行县办镇统筹或镇办镇统筹的形式,积累经验,在运行1—2年后,再转为县统筹形式。

八、大病统筹的农村合作医疗制度包括什么内容?

1、统筹层次。以县统筹或镇统筹形式筹集、管理、使用合作医疗基金。
2、参加原则。以户为单位自愿参加。
3、筹资标准。包括农民个人出资、集体扶持和政府支持的标准,筹资额一般要达到人均30元。
4、运作时间。每年实行一次性筹资。一般每年的11月至12月为收费时间,1月1日起为新一年度合作医疗的启动时间。参加人在1月1 日至12月31日内发生章程规定的大病住院情况,可按规定补助。
5、保障水平。以保大病住院为主。规定报销范围(如按住院或门诊报销、个人自费项目等)、支付比例、起付线、封顶线。
6、报销方式。当事人出院后,持有关凭证到村委会提出申请,村委会出俱证明,由本人到镇合作医疗办公室办理报销手续,也可由村代办,镇规定每周办理报销的日期。由银行支付的,凭镇合作医疗开出取款凭证,到银行支取。实行县统筹的,县与镇每月结算一次。
7、医疗救助。资助特困农户参加合作医疗;特困农户患大病,在获合作医疗补助后仍有较大困难的,可申请医疗救助。
8、管理监督。登记造册、统计、审计、帐目公开、年终报告及其它监督事项。

九、什么是农村合作医疗家庭帐户?
新型农村合作医疗是以大病统筹为主,但部分地区的合作医疗对门诊费用也给予适当报销。其做法是:从农民缴交的资金中安排一定比例设立家庭帐户,用于门诊费用报销,每次门诊可从中扣除部分金额,如当年节余,可积存到下年使用。这种做法的好处是让多数参加人得到回报,满足了部分人不愿吃亏的思想,易于动员农民参加,客观上也能引导农民到卫生院、卫生站看病。缺点是,设立家庭帐户会占用部分合作医疗资金,抵消了合作医疗互助共济的作用,降低了对大病患者的补助水平,而报销少量门诊费用对一般农户实际帮助不大,部分农民并不认同;实行家庭帐户还会给操作上带来麻烦,增加了工作成本。因此,不一定要实行家庭帐户制度。

十、应如何确定农村合作医疗的筹资标准?
合作医疗筹资既要考虑农民的承受能力,也要考虑集体经济和财政扶持的能力。由于各地经济发展水平不同,合作医疗的筹资必须从实际出发,量力而行。筹资水平定得过高或过低,都会对合作医疗制度的巩固产生影响。经济条件好的地方,筹资水平可以高些,如深圳、东莞等地,合作医疗年人均筹资额达到90元以上,保障水平也相应较高。经济条件较差的地方,筹资水平可以从低,保障水平也相应低些,先把制度建立起来,即“低水平、广覆盖”,随经济发展而逐步提高。从合作医疗的基本效益考虑,我省规定一般县(市、区)合作医疗人均筹资额要达到30元以上的标准(含财政、集体扶持资金),其中个人出资额不低于每人10元的标准,市、县、镇财政扶持达到人均10元的标准,省财政按人均10元的标准扶持。经济条件好的地区,人均筹资额要达到50元以上。从我省农村平均住院费用看,只有达到这一筹资水平,合作医疗制度才有存在的意义。

十一、农村合作医疗的保障水平应达到什么标准?
合作医疗要缓解大病对农民造成的困难,报销封顶线应定在3000元以上才有作用。保障标准是根据“量入为出”的原则确定的。根据基本测算,如果合作医疗每年人均筹资达到30元左右,有一定数量的农户参加合作医疗,住院率在3%,平均住院费在3000元以下,就可以确定对住院费用按30%的比例报销、年报销上限为3000元的保障标准。如果还不足以支付,可规定标准适当的起付线,减少对低住院费用者的补助。如果当地的平均住院费较低,住院率低,合作医疗资金节余较多,或者合作医疗筹资水平较高,就可以调高封顶线或报销比例。如果1万元住院费用可以得到3000元补助,对住院的农民会有较大帮助。这是合作医疗应达到的基本标准。不同的地区因参加人数不同、住院率不同,保障标准也会有差别。

十二、怎样测算农村合作医疗筹资标准?
首先,要进行基线调查。对一个统筹单位内的人口状况、年住院率、住院费用(包括总住院费、平均住院费、住院费分组等)、住院地点等基本情况要调查清楚。门诊费用也报销的,还要调查门诊情况。要估算实际参加人数和住院率。估计有多少人参加本年度的合作医疗,能够筹集多少资金(含集体和财政扶持资金)。年住院率=年住院人次数/调查人口数×100% 。已实行合作医疗的地方,可选择一个完整年度内的住院人数测算住院率和平均住院费用。

其次,测算出合作医疗每年需支付的总费用。假若一个统筹单位有30000人,年住院率为3%,住院人数为900人;平均住院费为3000元,总住院费为270万元。假设总报销费用占30%,需81万元;假设总报销费用占40%,需108万元。这是一种简单抽象的计算,在实际测算时要多考虑其它因素。

第三,按需要支付的数额确定筹资标准。如将筹资标准定为人均30元,可筹资90万元,收入略大于按30%比例报销方案的支出。影响这一计算的主要因素是住院率。一般来说,参加人数少,住院率会相对提高,风险也就增大。可以通过设定报销范围、起付线、报销比例、封顶线,限制支出,调整筹资标准。

十三、设定报销范围、起付线、报销比例、封顶线有什么作用?
合理确定报销范围、起付线、报销比例和封顶线,对发挥合作医疗的保障作用、控制基金支出、保证合作医疗正常运作有着重要作用。
设定报销范围和起付线,实际上降低了方案设计中的平均住院费,减少了合作医疗基金支出,有利于提高合作医疗支付大额医疗费用的能力。
报销范围的免付或控制项目通常包括因违法违纪造成的伤病、可预见的住院项目、第三方有责任赔付的项目、价格昂贵的检查治疗项目、自行选择的消费项目以及一些不必要的项目等。

设定起付线是为报销支付设定一个门坎,在起付线以上的费用才按比例报销。目的是减少对低住院费患者的补助,将资金补助的重点放在对大病患者的补助;同时,也可以排除将门诊费用当作住院费用报销的情况。起付线的标准要适度,定得过高会影响合作医疗的受益面,也会影响病人对基层医院、卫生院的选择。为引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院,提高农村卫生资源利用率,起付线的设定可由低至高,例如将乡镇卫生院住院起付线定为300元,县级医院定为500元,县外医院定为700元。

合作医疗对参加人的医疗费用采取共付制,即与参加人共同承担责任,一方面可以控制合作医疗资金支出;另一方面,参加人在就医时自己交纳部分费用,可促使其合理选择医疗服务项目,减少浪费。在合作医疗方案设计中,通常使用“报销比”。一般认为,报销比例超过80%就可能造成浪费,个人出大头就不会随意消费,而低于20%就对患者帮助不大。相同的报销比例对费用不同的患者会有不同的影响。综合各种因素考虑,目前一般地区的合作医疗报销比例应定在住院费用的30%—40%为妥。

封顶线是指合作医疗对参加人的最高补助额,是合作医疗保障水平的象征。由于合作医疗采取低水平的筹资方式,支付能力不大,如果不设定支付限额,少数人过高的医疗费用可能会超越合作医疗的支付能力,出现超支情况,最终拖垮整个集体的合作医疗制度。此外,少数得到的补偿过高,还会影响多数人的积极性。当然,封顶线太低,也难以体现合作医疗的保障作用,同样会影响参加人的积极性,失去号召力。因此,一般地区合作医疗封顶线定在3000元以上是合理的标准,筹资高的地方还应当提高。

十四、怎样确定报销比例?
原则上实际报销费用应占住院总费用的30%。各地可考虑本地经验、管理力量、简便易行、群众意愿等因素,选择不同的报销计算方式。通常有两种做法:一是均补方法。即确定一个固定的报销比例,如规定按住院费用30%的比例报销。有的地方为吸引群众在镇卫生院就医,规定在镇卫生院住院报销比例可稍高于县以上医院。这是方法的特点是简便易行,便于群众计算,也便于基层工作人员计算。有的地方规定参照职工医疗保险规定执行,除去自费项目外,实际支付比例比规定比例低,因此可调高报销比例。二是递增方法。即按住院费用的不同组段确定不同的报销比例,越高的组段,报销比例越高。例如规定(假设)3000元以下费用组段报销25%,3000—5000元组段报销30%,5000—1万元组段报销35%……。这种方法的特点是,住院费用高的,报销比例相对较高;住院费用低的,报销比例相对较低。对大病患者帮助相对较大,但要减少低费用者的利益,有利有弊。前提是必须有自费项目,一般起付线定得较高,封顶线也高。有一定宣传效果。递增方法要依据基线调查的数字,对不同的住院费用组段报销比例进行测算,确定出各组段合适的报销比例。

十五、怎样设定报销封顶线?
设定封顶线要与报销范围、报销比例和起付线的标准一并考虑。从理论上说,如果合作医疗筹资总额大于按报销比例计算的住院费用部分,支付风险就会大大降低,因为超支可能性变小。也就是说,筹资额达到一定标准,封顶线就可以大幅提高。测算封顶线首先要对调查范围内的住院病例进行排序分组,按选择的报销比例测算,扣除免付项目和起付线以下部分后,测算出低于本年度筹资总额的需支付的总费用,再选出分组中最大费用病例按报销比例计算后所须支付费用为依据,确定封顶线。如经过测算,分组中病例最大费用为14000元,按40%报销为5600元,测算的总支出仍低于总筹资,就可考虑将封顶线定在5000—6000元的幅度内。

十六、农村合作医疗除大病住院补助外还可以有什么优惠?
从部分地方的实践中看,较有效优惠措施是:合作医疗参加人到镇卫生院或县医疗就诊,可免收1元号费;一些检查项目,如X光检查等,也可减收10—20%的费用。这种办法一般为医疗机构的让利措施,对群众有一定补偿,简便易行。另外,有些地方规定一年没有享受住院或门诊费用报销的,合作医疗可为其提供一次体检。但这一措施较难操作。一是人数众多,组织体检有难度,要花费大量人力。二是检查什么?合作医疗筹资已经很低,虽然部分人当年没有享受,但资金已经用于他人,并无太多资金可用于体检,如费用高了承受不了,费用低了又检查不了什么项目,会流于形式。还有的地方是设家庭帐户,支付少量门诊费用,也是有利有弊。

十七、为什么强调政府组织和扶持农村合作医疗的责任?
为人民群众提供健康保障是政府的责任。卫生公平性问题是政府需要关注和解决的问题。建立农村医疗保障制度也是促进城乡协调发展、全面建设小康社会的重要内容。传统农村合作医疗的解体,一方面有自身机制的问题,另一方面,也与组织管理能力和资金不足有很大关系。因此,各级政府责无傍贷。新型农村合作医疗强调政府的组织和扶持作用,为建立和巩固制度提供了基本条件。设立工作机构,财政安排扶持资金和工作经费,是建立新型农村合作医疗制度的必备条件。要把农村合作医疗这一民心工程办好,必须加大组织领导和资金投入的力度。试想,如果城镇职工社会保险没有专门机构管理,保障资金来源仅靠个人交费,也是行不通的。

十八、为什么农村合作医疗工作经费不得从基金中提取?
举办新型农村合作医疗是政府的责任,其工作经费由同级财政负担,列入财政预算。这样,可以从制度上避免将农民缴交的医疗保障资金转化为供养政府工作人员的资金,否则会成为农民负担项目。

十九、为什么要农民出资参加农村合作医疗?
这是合作医疗互助共济的性质决定的。享受合作医疗保障是要承担相应义务的,农民必须自己要参加。只有承担相应的义务,才能享有得到政府资助的权利来。但是,确定合作医疗筹资标准一定要考虑农民的经济承受能力。有人提出,为什么不由政府设立一个基金解决群众就医问题?实际上,新型农村合作医疗已经体现了政府和集体的资金扶持,但政府和集体的资金是有限的,只有让大多数人参加进来,才能扩大合作医疗资金筹集能力。因此,除贫困人口外,对有能力的农户,应引导其自己出资参加合作医疗。即使少数经济条件较好的地方,也不应该由集体把农民应出资的部分包起来,否则农民还是不能养成自觉参加社会保障制度的习惯,农村医疗保障制度也就不可能真正建立起来。

二十、为什么农村合作医疗筹资不属于农民负担?
合作医疗是农民互助共济的医疗保障,农民自愿交纳的合作医疗费属于农民个人消费性支出,不是农民负担项目,农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。这是有政策依据的。这些资金完全用于农民医疗保障,而且政府和集体还要给予资金扶持。今后我省各级政府每年扶持合作医疗发展的资金将达到数亿元,将有效减轻农民的医疗费用负担。

二十一、为什么农村合作医疗要以农民自愿参加为原则?
农村合作医疗与城镇职工医疗保险不同,农民参加合作医疗以自愿为原则,不是法定义务,不能硬性要求农民参加,也不能硬性要求集体经济组织出资。这是由目前农村经济发展水平决定的。允许农民自愿参加,就不会人为加重农民负担,避免把好事办成坏事。然而农村合作医疗的性质又要求有一定数量的人参加才能正常运作,因此,农村基层组织要积极引导农民参加合作医疗保障制度,一方面要做好宣传、教育和发动工作,讲清互助共济的意义;另一方面,要根据财力状况给予扶持,引导农民参加。

二十二、为什么要提出农村合作医疗覆盖率目标?
“大数法则”是合作医疗的基本要求,参加的人数多,住院率就会相对下降,合作医疗互助共济的潜力也就越大;反之,参加的人数少,吸纳资金就少,住院率反而相对增加,就降低了合作医疗的保障能力。以一个统筹单位计,合作医疗参加人数达到60%以上,才能正常运作。因此,确定覆盖率的标准,首先是合作医疗自身运作的要求。其次,制定合作医疗覆盖率目标,也是一个地区社会发展的需要。有了明确的目标,才能集中领导、集中财力、集中人力、集中时间抓好这项工作,使解决农民群众“看病难”问题真正摆上各级政府的议事日程。但是,有的地方不顾农民的意愿和财政的承受能力,盲目追求高覆盖率,甚至要求达到100%,也是不切实际的。

二十三、怎样发动群众参加农村合作医疗?
农民虽然希望得到医疗保障,但并没有出钱参加保障制度的习惯,没有承担义务才能享受权利的意识,普遍存在怕吃亏和侥幸心理,也有不少人确有困难,部分人是对合作医疗制度持怀疑态度。各地在组织发动时要注意几点:1、做好宣传工作。利用各种宣传手段,向农民讲清楚合作医疗的作用,宣传典型事例,通常要有《致农户的一封信》,营造氛围。2、在合作医疗启动前1—2个月内,集中力量、集中时间到农户家中进行宣传发动,在规定的参加时间截止时,要立即停止报名、收费工作。3、对农村特困群众参加合作医疗,可从有关专项资金中给予扶持。4、可以通过挂钩单位、热心人士资助农户特别是困难群众参加合作医疗。5、有集体经济收入的村组,可以出资支持农户参加。

二十四、参加人怎样领取医疗补助?
一般要求参加人住院后2日内,要向镇合作医疗办或村委会报告住院情况,办理出院手续时要索取各种凭证。在章程规定的时间内,到村委会办理报销申请,填写《申请表》,附有关凭证,村委会出具意见,由村委会或本人在章程规定的办理日,到镇合作医疗办办理审核事项。经同意后,持取款凭证到镇结算中心或信用社领取报销款。办理报销是群众对合作医疗评价的重要环节,经办机构必须热情、周到、快捷办理,要有具体的便民措施。有门诊费用报销的,通常在门诊缴费时一并办理。

二十五、为什么合作医疗资金要量入为出、略有节余?
一般人对合作医疗不能超支容易理解,但对合作医疗资金不宜节余过多认识不足。农村合作医疗以一年为一个周期,最大限度的享受保障是参加人的权利。合作医疗资金筹集水平有限,保障水平已经不高,如果再有较多资金节余,农民实际获益更低,既浪费了有限的资源,也起不到解决农民看病难问题的作用,还会影响农民参加的积极性。不合理的节余也会影响各方面对合作医疗制度的准确评价。从现有经验看,合作医疗当年资金节余一般可控制在总资金的10%。

二十六、为什么要建立县级农村合作医疗保障救助基金?
除合作医疗统筹资金以外,在县一级还要建立农村合作医疗保障救助基金,作为合作医疗制度的补充形式,这也是我省新型农村合作医疗制度的特点。建立县一级农村合作医疗保障救助基金,一是可以资助困难农民参加合作医疗;二是可以对患大病重病的特困农户在合作医疗补助限额之外再给予一定的医疗费用补助,缓解因病致贫、因病返贫问题;三是可以用于调剂镇级合作医疗的运作风险。省财政每年安排3000万元支持东西两翼及粤北山区建立县一级农村合作医疗保障救助基金,市、县(区)财政也安排一定资金,还可以向社会募集,扩大基金规模,提高合作医疗的保障水平。各县要制定农村合作医疗保障救助基金筹资、管理、申请、支付的具体规定。救助金的申请补偿标准要公开。

二十七、为什么我省没有规定农村合作医疗用药目录?
目前我省多数地方实行低筹资的合作医疗制度,参加人住院时仍要承担多数费用,一般不会随意消费;合作医疗以保大病为主,医生或病人随意用药的空间不大。医药费报销是影响农民对合作医疗制度看法的关键环节。如果在医疗费用中规定部分自费项目,可以节省和控制合作医疗资金的支出,但也不利于患者对可报销项目的计算,特别是一些困难户住院更要精打细算。由于规定的报销比例减去自费项目后,实际报销比例比规定的比例要低,比患者预期得到的要低,因而往往引起争议。如果章程规定的报销比例是实际总费用的比例,就容易得到农民的理解,也便于宣传。不规定用药目录,还可以减轻基层人员的工作量,也相应减少一些漏洞。因此,我省暂没有制定合作医疗用药目录,引导病人消费主要靠合理确定报销比例来解决。一些地方需要用药目录的,可参照职工医疗保险的有关规定执行。

二十八、为什么正常分娩的住院费用不列入报销范围?
按多数地方现行农村合作医疗章程的规定,孕产妇正常分娩属自费项目,不列入合作医疗报销范围,而难产可按规定比例报销部分费用。这样做的理由是:分娩不属于疾病,是可预见的。目前农村有不少群众不自觉参加合作医疗,有的人还会钻制度的空子,如果把分娩列入报销项目,有的农户就会在分娩之年参加合作医疗,过后又不参加。不正常履行义务,实际上就损害了其他农户的利益。有些地方为提高农村住院分娩率,规定住院分娩,合作医疗可给予100元补助。这样做也有一定道理。

二十九、为什么规定农民可以选择就诊医院?
农村合作医疗以农民的需要为出发点。患者通常会对医疗机构有一个信任度的问题,有的疾病也确实需要有一定医疗水平的医院才能医治,而且许多农民长年在外务工,要求其患病时必须到指定医疗机构初诊不切实际。因此,从方便农民着想,合作医疗可以让农民选择医院,凡公立非营利医院都可就医。但章程中应要求住院者在规定时间内通知合作医疗管理机构。通常在基层医院住院的报销比例可以高些。

三十、为什么合作医疗要以一个年度为周期?
农村合作医疗运作要有明确的起止时间,以一个年度为期。在新的核算年度开始运作后,必须停止吸收农户参加,在收费期内没有参加合作医疗的农户,只能在下一年度参加。这一规定的目的:一是为了合作医疗资金的准确核算。因为合作医疗正常运作是以科学的测算为基础的,对一个年度的发病率、住院率、筹资额、支付标准有一个基本测算。要量入为出,能够吸收多少资金,就确定多少补偿标准,防止超支。如果不按年度运行及核算,就难以准确把握合作医疗的运行情况。二是防止部分人钻空子,无病时不参加,有病才参加,不履行义务,只想得到好处,损人利己。如果不限期吸收农民参加,就会影响对发病率、住院率的测算,将对合作医疗带来极大风险。三是便于操作,因为多数地方合作医疗管理人员都是兼职的,不可能有类似保险公司的管理机构,合作医疗只能在筹资阶段集中基层力量,发动农户参加,时间截止后,不再吸收资金,管理人员只负责支付工作。四是有利于合作医疗的组织发动。一般要求农村合作医疗年度时间为每年1月1日至12月31日。合作医疗每年实行一次性筹资,每年的11月至12月为集体宣传发动期。集中宣传发动有利于合理利用行政资源。

三十一、为什么要在合作医疗年度运行期间才能享受补助?
合作医疗是一种承诺制度,合作医疗章程规定参加人的权利、义务只在其参加的年度内有效。新参加合作医疗的人,在其所参加的合作医疗年度启动前的有关费用不能报销。

三十二、为什么农户要以家庭为单位参加合作医疗?
由于合作医疗具有互助共济性质,靠大家的钱帮助少数病患者,因此,要求农户以户为单位参加合作医疗。否则就会出现老弱病残者参加、身体健康者不参加的情况,也就难以发挥合作医疗互助共济的作用。外出务工没有参加职工社会医疗保险的农民,也应随户参加合作医疗,在外生病住院一样可以得到补助。

三十三、为什么要求合作医疗要持续坚持?
新型农村合作医疗是以保大病为主,而每年因病住院的只是少数人。多数群众参加合作医疗是以防未然,从而使这一制度发挥互助共济的作用。如果合作医疗因政府组织方面原因停顿,哪怕时间很短,也会影响合作医疗在群众的信誉。因为群众寄希望于在自己有病时能得到合作医疗资助,如合作医疗在此时停办,实际上就使原来参加合作医疗的人吃亏了,使群众对政府举办合作医疗的能力失去信心。因此,合作医疗举办后,必须年复一年地持续坚持下去。

三十四、为什么合作医疗不能用商业保险形式运作?
举办农村合作医疗是政府的责任,属于政府行为,由政府组织,财政支持,财政引导资金及农民个人出资部分完全用于对参加人医药费用的补偿,合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算,不得从农村合作医疗基金中提取。商业保险与社会保障性质不同,保险公司的经营活动属于商业行为,有盈利目的,而且一定要从保险费用中提成管理费,一旦无利可图,就会停办这个险种。商业医疗保险从其经营目的考虑,通常不吸收有病在身的人参加保险,节余的资金会要转化为利润。合作医疗则不同,帮助所有农民解决看病难是政府举办合作医疗的目的,节余的资金作为积累继续用于农民医疗保障。因此,不应由政府或村集体统一组织商业医疗保障。当然,一些先富起来的农民,个人可以自愿选择商业医疗保险。

三十五、为什么参加农村合作医疗的人员只能一人一保?
农村合作医疗不允许农民重复参加,只能一人一保。因为平等互利是合作医疗的基本原则,在农户收入存在较大差距的情况下,如果允许部分农民重复参加合作医疗,一人多保,在其住院后,就会得到多份补偿,这实际上侵占了其他农民的资金;其次,合作医疗的资金测算是以社区发病率为基础的,如果一人多保,当事人一旦患病,就等于几人患病,增加了住院率,也增加了合作医疗的支付份额,加大了风险;第三,合作医疗是由财政补助的,每个农民只能享有一份补助,允许农民一人多保就违背了相关政策;第四,允许重复参加会造成虚假的合作医疗覆盖率,一些基层组织以此“完成任务”,争取财政补助,而最终损害的是农民的共同利益。因此,在一个统筹单位内,不能有两种或多种出资标准及补偿标准。

三十六、怎样统计农村合作医疗参加人数?
合作医疗参加人数指合作医疗的实际在册人数,是该年度内享有合作医疗权利、义务的人。由于一些地方实行跨年度的做法,使统计工作容易出错。以2003年底统计为例,参加人数应以12月在册人数为准。年底新参加下一年度合作医疗的人数,应统计为2004年合作医疗人数,2003年跨2004年的人数,仍要计入2004年参加人数。要避免重复统计。口头同意参加但未交费的,不得统计。上年参加人数统计主要用于总结、评估合作医疗工作;下年度统计主要用作资金安排的依据。要尽快将合作医疗参加时间统一调整到每年的年底,实行一次性筹资。

三十七、农村合作医疗工作有什么常见错误?

1、没有限定合作医疗参加时间,为追求覆盖率,滚动发动农户参加;或在参加日期截止后仍在吸收农户参加,搞乱了合作医疗运行周期,增加了工作难度和运作风险。

2、保护本单位利益,指定参加人有病必须先到本镇卫生院就医,再转诊,才能享受规定的报销费用,从而损害了参加人的利益。

3、合作医疗补助标准定得太低,资金节余多,对参加人帮助小,浪费了有限的资金。

4、同一统筹单位内有不同的参加标准,影响了合作医疗的准确测算。

5、合作医疗统筹层次低,仍以村办为主,使许多经济条件差的村难以举办和参加合作医疗。

6、没有生效日期,参加合作医疗后立即给予报销。

7、先垫资,再动员群众参加,导致虚假覆盖率。

 王来渝编写

    分享:
    最新信息
    点击排行榜
联系方法 | 交通指引 | 网站背景 | 版权声明 | 网址域名 | 浏览建议 | 网站地图 | 隐私保护 | 法律责任 | 网站致谢 | 政务微博
官网手机版
官网手机版
Copyright 2009 www.gdwst.gov.cn All Rights Reserved粤ICP备12049153号-2 网站标识码4400000119
主办:广东省卫生和计划生育委员会 技术支持:广东省卫生和计划生育委员会政务服务中心
(建议使用1024×768分辨率 IE7.0以上版本浏览器)
广东卫生信息微信
广东卫生信息微信