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广东省深化医药卫生体制改革领导小组简报(2016年第10期)

2016-12-06 09:49:47  委体制改革处 | 阅读次数() | 正文背景色:
【广东省医改办】字体

清远市实行医保按病种分值结算的
探索与实践

    自2014年开始清远市对医保支付方式进行改革,遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金运作原则,实行总额控制下的按病种付费方式,医疗机构住院医疗费用实施按分值结算。改革前,市内住院总费用年增长达20.48%,次均费用年增长率达13.64%,改革后,分别下降到9.73%和0.77%,激励约束作用明显。
    一、主要做法
    主要采取“病种赋值,总额控制,按月预付,年度考核,年终结算”的综合结算模式进行。
    (一)病种赋值
    基本思路是根据不同疾病不同诊疗方式的医疗费用之间的比例关系,按照近三年的费用情况对每一病种确定相应的分值,大病重病“分值”高,小病轻病“分值”低。具体方式如下:由全市200名各专科专家组成医疗保险专家库。按“国际疾病分类标准”(ICD-10)广泛调查统计定点医院近三年医疗机构病案数据,筛选出涵盖全市发生例数5例以上的病种共2363种;2015年在此基础上通过细化ICD9手术码区分手术治疗与常规治疗,按不同的诊疗方式再细分至4516种。根据病种的平均人均住院费用得出每一病种的初始分值,经多次征求医疗机构意见并组织专家进行纠偏后最终确定各病种分值。
    (二)确定系数
    为体现医疗机构间的服务能力及服务成本的不同,全市医疗机构按医院等级划分集团,按各医疗机构近3年住院次均费用情况确定医院系数,各医院结算时按相应系数确定结算分数。
    (三)结算方式
    市社会保险局每月按照当月各医疗机构的得分,在考核当期次均费用增长率、重复住院率、跨区住院率后,按年初预算单价进行预付。年终时按照当年核算的可分配医保基金(总额)及当年的得分情况重新核算各级医疗机构的分数单价,在考核次均费用增长率、重复住院率、跨区住院率、大型设备检查阳性率等指标后结算医疗费用。具体方式如下:
    1.确定付费总额
    城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额:当年统筹基金征收总额(不含当年一次性趸缴收入)-年征收总额8%的结余金-普通门诊费用-一般诊疗费-特定门诊费用-异地联网即时结算的费用-零星报销费用-个人账户基金划转费用。
    城乡居民医疗保险病种分值结算付费总额:当年统筹基金征收总额(包括各级财政补助)-年征收总额8%的结余金-普通门诊费用-一般诊疗费-大病补充医疗保险资金-特定门诊费用-异地联网即时结算的费用-零星报销费用。
    当年基金付费总额不低于上年度基金付费总额的105%,在保证当年基金结余的前提下,不足部分从当年度年征收总额8%的结余金中进行补足。
    2.按月预付
    预付方式根据年初预算的分数单价及当月全市病种分数情况进行,在扣除考核指标超标部分后进行预付。
月度预付额=(医疗机构当月病种总分数×预付病种分数单价-当月补充医疗保险支付总额-当月该医疗机构参保人支付总额)×(预付基础比例-考核指标超标比例)
    3.年度考核
    社保部门为加强对各定点医疗机构的考核,于2016年新增设定次均费用增长率、重复住院率、大型设备检查阳性率和跨县(市)住院率等四项指标纳入年度定点医院考核。
    4.年终结算
    在确定全年基金付费总额后,分险种分集团核算各医疗机构当年分数单价,各医疗机构在扣除违规及超出考核指标扣分后,按最终结算分数进行年终结算。同时控制全年分值结算总额不超过当年住院总费用的110%。
    二、主要成效
    (一)倒逼医院开展精细化管理
    “病种分值”模式实施后,在总额控制下,对同一病种,医疗费用控制良好的医院得到的费用补偿相对较多,激励医疗机构加强自主管理,全面完善成本核算体系,自觉进行住院医疗费用控制和提高服务效率。一是精于服务。从加大人才引进力度,提供规范医疗护理服务,到开展预防式管理,杜绝违规行为。二是细于流程。首先是严控药占比。制定临床科室药占比考核指标,实行月统计分析制度。其次是开展抗菌药物合理使用专项治理,细化科室考核指标。再次是加强一次性高值耗材采购管理。三是缩短平均住院日。四是积极推行临床路径。五是积极推行信息化管理。六是细化成本核算。建立全成本核算体系,细化绩效分配方案,开展病种成本分析,积极控制医疗成本。
    (二)对医疗服务实施有效约束
    按改革前的原“人均定额”结算办法,各医疗机构人均定额标准差异化严重(最高1万元,最低800元),2010年后每年住院费用增长率均高于基金收入增长率的10%;改革后,全市医疗机构采取统一的病种分值标准,集团划分及医院系数能相对科学合理的区分各医疗机构的医疗技术及服务能力水平。从当前的结算情况分析,医疗保险基金的结算分配已趋于相对科学合理。结算付费实行总额控制,保障了医保基金安全稳定运行。

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