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广东省深化医药卫生体制改革领导小组简报(2015年第8期)

2015-08-12 16:53:15  委体制改革处 | 阅读次数() | 正文背景色:
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中山市按病种分值结算的实践路径和成效

    中山市自2010年起实施总额控制下的病种分值付费方式,不断完善创新,目前已形成总额控制管理框架下,门诊统筹按人头包干付费、门诊大病按病种定额付费、生育费用按定额付费、住院费用按病种分值付费、精神病住院费用按床日付费等多种支付方式并行的复合型支付体系。有效地控制医疗费用增长,保证医保基金收支平衡,促进医疗机构之间良性竞争。
    一、主要做法
    (一)创新机制,深化付费方式改革。
    中山市实行的按病种分值付费主要特点有:一是病种覆盖面广,2年内出现有5例相同病例即可纳入病种分值库,基本涵盖所有常见、多发疾病;二是动态调整诊疗技术报销目录,及时将新治疗技术和方法纳入诊治编码库,充分体现医疗技术的发展;三是充分利用就医数据科学确定医疗机构等级系数,逐年稳步调高一、二级医院的等级系数,通过政策扶持积极推动就医局面改变。
    (二)动态调整,完善病种分值。
    建立动态调整机制,及时修订因医疗技术发展等原因造成病种分值不合理和出现新的病种分值情况及各级医疗机构等级系数。每社保年度,各定点医疗机构可以将异议病种递交病种分值专家库专家审议,社保经办部门对病种分值实际支付数据分析,对不合理病种分值进行调整。
    (三)风险分担,保证医疗服务提质增效。
按“保基本、保大病”及与经济发展相适应的原则,建立合理稳定的医疗保险基金筹集机制。及时向定点医疗机构公布医疗保险基金收支情况,明确医疗保险基金年度可支付额度,公布本社保年度预算每分值金额,每月实时反馈各定点医疗机构费用控制情况,对超支情况早发现早介入早干预。通过共同承担基金运行风险控制机制,定点医院自发约束医疗行为,提高基金利用效率,达到既控制医疗费用,又保证医疗服务质量的目的。
    (四)有关参数确定方法。
    1.确定总量
    根据当年度社会医疗保险费总收入减去按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金、划拨的大病医疗保险资金、划拨的个人医疗账户资金、零星报销待遇支付部分,以及按规定应由社会医疗保险统筹基金支付的其他费用,得出全市各定点医疗机构住院医疗费用可分配资金总额。
    2.确定分值
    根据全市各定点医疗机构前两年出院病历资料,参考出院临床第一诊断病种发生频率、医疗费用情况,按国际疾病分类ICD-10编码筛选出常见病、多发病病种,结合治疗方法分别计算出各病种的平均医保费用,再按各病种的平均医保费用与固定参数的比值得出各病种分值。
    住院医保费用为该病种平均医保费用一定倍数以上病例的病种分值﹦[(该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用)-约定倍数+1]×该病种分值。
    住院医保费用为该病种平均医保费用一定百分比以下病例的病种分值﹦该病例的医保费用÷上年度该级别定点医疗机构该病种的平均医保费用×该病种分值。
    3.确定等级系数
    根据定点医院等级间病种次均医疗费用的客观差异情况,由市社会医疗保险定点医院等级系数拟定领导组确定各定点医院的等级系数,作为定点医院病种分值权重分配系数。原则上三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务站及专科医院分别确定1个或2个等级系数。
    4.分配原则
    医保经办机构向定点医疗机构偿付住院医疗费用时,遵循“总量控制,按病种分值付费,按月预付,年终清算”的原则。
    预付住院医疗费用﹦〔(当月用于支付住院医疗费用的可分配资金预算总量+当月全市参保人住院个人支付的医保费用总额)÷全市当月病种实际总分值〕×该定点医疗机构当月病种总分值×该定点医疗机构等级系数-该定点医疗机构当月参保人住院个人支付的医保费用总额。
    年度清算的住院医疗费用=〔(全市年度住院医疗费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医保费用总额)÷全市年度病种总分值〕×该定点医疗机构年度病种总分值×该定点医疗机构等级系数-预付费用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医保费用总额。 
    社保年度末,如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和未达到可分配资金总额95%的,则按最高不超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院医疗费用分配总资金;如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用总和达到可分配资金总额95%以上的(含95%),则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗费用分配总资金。
    二、运行效果
    按病种分值结算实行以来,有效减轻参保人就医经济负担,2013社保年度医保支付比例较2010年度最初实施时提高4%,同时提高医院主动控制医疗费用的积极性。
    (一)医疗费用得到有效控制。实施病种分值结算前,中山市医疗费用控制情况不理想。实施后,次均住院费用和次均住院医保费用增长明显趋缓,2011年度、2012年度、2013年度次均住院费用增长率依次为8.1%、6.4%、2.9%,次均住院医保费用增长率依次为7.5%、6.7%、4.3%,有效控制医疗费用的增长。此外,平均住院日从2010社保年度的9.90日下降到9.07日。
    (二)医院参与完善结算办法积极性提高。按病种分值的结算办法关系到医院的实际利益,提高了医院的参与度,尤其是对病种分值库与诊治编码库,医院不断提出修改意见,使各病种之间的分值比例关系更趋合理,诊治方式不断丰富,医院也更容易接受。病种从2010年的3925种种增加至2014年4817种,诊疗方式从2010年的11种增加至2014年的17种。
    (三)控费激励机制作用明显。对于费用控制好的医院,节约费用能获得相应的激励;对于亏损的医院,基金没有兜底的责任,迫使医院加强管理,主动控制医疗费用。大多数医院都采取各种途径控制本院的费用,年度清算结果显示,2010年度,盈利的医院从2010年度的24家提高到2013年度的38家,亏损的医院从21家下降到9家。

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