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广东省深化医药卫生体制改革领导小组简报(2015年第7期)

2015-07-30 14:40:00  委体制改革处 | 阅读次数() | 正文背景色:
【广东省医改办】字体

三保合一 推行按人头付费制度改革效果好

    自2008年起,东莞市社保部门对实行收支两条线管理的社区卫生服务机构实施医保按人头付费制度,根据各镇街社区卫生服务中心参保人数、门诊缴费金额确定包干费用,同时建立起有效的激励机制和“以奖代补”补偿机制,有效激发了基层医疗机构积极性,促进了门诊统筹制度和基层医疗机构的健康可持续发展,保证广大参保人享受到更广泛、更便捷的基本医疗服务。
    一、医保付费制度改革的背景
    东莞市地处广东珠三角地区,面积2460平方公里,是一个不设县区的地级市,直辖28个镇、4个街道办事处、1个高新技术开发区,350个村委会,245个居委会,常住人口超过800万人。截至2014年底,全市有240多家社保定点医药单位、390多家定点社区卫生中心和服务站,全市每年门诊量超过1000万人次。
    2008年7月,东莞市正式建立起城乡一体化的社会基本医疗保险制度,将本地户籍的企业职工、城镇居民、农村居民和外来务工者纳入到同一个医疗保险体系中,实现农居民医保与职工医保“五个统一”——统一制度、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金运行、统一管理服务,建立了真正意义上的全市城乡一体医保体系,使制度更加公平,保障了全市各类人群在医疗保险方面的实质性公平。同年10月,东莞市门诊医疗保障制度与社区卫生服务体系同步建立,门诊统筹以社区卫生服务机构为服务载体,向全市所有参保人提供门诊医疗服务。社区卫生服务机构属政府组建的财政全额拨款公益性事业单位,实行收支两条线管理,经费由财政供给,分布在全市各社区,便于参保人定点就医、逐级转诊。
    二、按人头付费制度的经办管理做法
    按人头付费制度主要包括三方面内容:一是总量定额的确定,以首诊制为基础,根据包干定点医疗机构(以下简称“包干中心”)及其下辖的若干定点医疗机构(以下简称“下辖站”)——统称“包干机构”,在一定周期内所服务的固定的参保人数,从而确定总量定额;二是日常费用的结算拨付,包括医保经办机构与包干医疗机构之间的费用拨付,以及包干中心与其下辖站和转诊医疗机构之间的费用拨付;三是对有关费用进行年终清算,社保年度结束后,对结余的包干费用或超出年度总量定额的费用进行处理。
    (一)以门诊保费总额为基数,扣除调剂金等部分费用,确定总量定额。“以收定支,收支平衡”,总量定额确定办法:以一定时期内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数,按服务人群特征确定调剂金提取比例,算出总量定额基数。
    (二)以医保经办机构为结算中心,赋予包干中心管理权限,实行二次汇总结算日常费用。在日常付费上建立二次汇总流程,增强首诊机构在费用拨付上的管理权限。每个结算周期,首诊机构与转诊医院对上期发生的医疗费用进行一次汇总(初次汇总),汇总结果汇至首诊机构,由首诊机构审核后确定转诊医院与首诊机构中的中心、站点之间的拨款顺序,经社保经办机构确认后,首诊机构和转诊医院需重新进行月度汇总(即“二次汇总”),最后由作为清算中心的社保经办机构进行拨款。实施二次汇总,由首诊机构根据日常费用监控的情况确定拨款顺序,发现转诊医院违规的,可暂停对其拨款,延至下期,或直至违规情况得到改善。特别在当期总额不足时,更是发挥了首诊机构在费用监控中的作用。
    (三)组织年终考核,检查医疗机构执行门诊统筹相关规定情况,考核结果与相关费用偿付挂钩。通过对包干机构执行医疗保险政策、为参保人提供门诊基本医疗服务、执行医疗收费规定、履行定点协议等情况进行综合考核。分为运行指标评价、日常管理、年终集中检查三部分。考核结果与定点资格的保留、保证金的偿付、合理结余合理超支费用的确定相关。当年或连续多年考核不合格,取消门诊统筹定点资格;根据考核结果,确定保证金全部或部分偿付;并根据考核结果计算合理结余、超支费用。
    (四)在年终清算中,针对“收支两条线”特征,对合理结余费用实行激励性返还政策,提高包干机构积极性。综合评价得分≥850分(千分制),在该首诊机构年度总额25%范围内的合理结余部分全额偿付(合理结余部分=结余费用×<综合评价得分÷1000>)。实际偿付费用中50%以上应作为首诊机构提高参保人医疗服务质量使用,该款项须专款专用,余下部分结转下一年,作为医疗费用补充。综合评价得分<850分,结余部分不予偿付。按人头付费并不是“一包了之”,必须通过适当的激励措施鼓励首诊机构为参保人提供合理的医疗服务。在门诊统筹启动时,通过设立总额指标使用率的激励措施,鼓励首诊机构提供服务;经过发展后,适时取消固定的指标,以综合评价结果确定激励程度。不同阶段实施不同的激励措施,其目的都是为了在基金承受能力范围内,鼓励首诊机构为参保人提供合理的医疗服务,保障参保人的基本医疗需求。
    (五)按人头付费制度的配套措施。
    要实现门诊统筹实现持续健康运行,发挥按人头付费制度最大效用,除了遵循上述做法外,还须制定合理的待遇政策、就医规定,以及其他相关一系列措施配合。
    1.确定合理的待遇水平
    根据基金征收水平,适度提高门诊统筹待遇,引导参保人在包干机构就医,控制转诊率,在促进基层医疗机构医疗服务水平提高的同时,促进门诊统筹基金合理使用,从而发挥按人头付费制度的作用。
    2.建立社区卫生服务机构就医制度
    参保人定点就医制度是按人头付费制度的基础,实行按人头付费,就必须将参保人的就医行为相对稳定在固定的医疗机构。一方面实行基层医疗机构首诊负责制,由该机构控制其医疗费用支出,另一方面建立逐级转诊制度,作为定点就医的重要补充。由于包干机构的类型不同,转诊率存在差异,包干机  构为医院的,转诊率偏低;包干机构为新建医疗机构或社区卫生服务机构的,转诊率偏高。
    3.加强与其他部门协调
    通过按人头付费制度获得大量经济资源,与其他部门协同推进门诊统筹以及基层医疗机构的建设,可以促进门诊统筹制度及载体的健康持续运行,并在卫生资源优化配置上起重要作用。
    4.做好技术保障
    建立高效的实时结算网络,实现门诊费用的实时结算。重视培训工作,并建立日常业务指导渠道,使之准确理解并执行医保政策,确保基金合理使用。加强对包干机构的日常管理,防止出现包干机构提供服务不足的情况。
    5.赋予包干机构更大的管理职责
    一是提高其在日常费用结算拨付中的主动性,可以对转诊至上级医疗机构的不合理费用提出疑议,并在费用拨付中反映。二是更多涉及费用支出的经办工作可由包干机构承担,并由其进行把关,例如门诊结算、就医点变更、部分特定门诊的准入等。
    6.增进参保人对相关政策的理解
    对参保人加强宣传,特别是对实施按人头付费制度后的一系列配套政策进行宣传,争取参保群众理解并支持。
    三、‘实施按人头付费制度的主要成效
    (一)对社区医疗机构的影响:不断提高服务水平
    在收支两条线管理体制下,如何调动社区卫生服务机构的医疗服务积极性值得关注。东莞市通过门诊医保付费制度改革建立有效的激励措施,实施按人头付费制度,有效破解了这个难题。
    (二)对参保人的影响:逐步改变就医行为
    “看病难”究其深层原因,是到大医院看病难,再深入剖析是医疗资源配置的不均衡——城乡医疗机构间的不均衡,同城内大小医院的不均衡。按人头付费制度使人财物等医疗资源在各站点统一调配,医疗服务水平也趋于接近,参保人可以就近就医,缓解了医疗资源的压力,解决了老百姓“看病难”问题。
    (三)对医保基金的影响:增强费用控制力度
    东莞市实施按人头付费制度后,结余的包干费用通过年终考评的激励政策予以留用。对社区卫生服务机构来说,“开源”变为了“固源”,必然要加强“节流”措施,诸如医疗行为向合理施治回归,以及向疾病治疗与预防并重转变,均有利参保人。
在减少医疗机构趋利行为和提高参保人福利的双重效用下,消减了医保基金的风险。东莞市门诊医保实施前,全市人均门诊费用为86.5元/次,门诊医保实施半年,全市参保人均门诊费用为43.6元/次,费用控制的效果显而易见。
    (四)对医保管理部门的影响:减量节资提升效率
    采用定额包干结算办法后,把控制费用的工作交给社区卫生服务机构,医保经办机构当好“裁判员”。目前,东莞市门诊医保日常具体的经办业务,都通过信息系统全部交给社区卫生服务机构,或转诊医疗机构完成。医保经办机构日常负责拨款、年终清算,以及协调医患关系、处理投诉等业务,更多时间是监测社区卫生服务机构的运行状况,及时提供政策业务指导,监督其执行医保政策。门诊医保实施以来,医保经办机构工作人员基本没有增加的情况下,新增了几百万人次的业务量,基本上理顺了日常工作,节省了行政资源,提高了医保管理效率。
    四、医保付费制度改革的经验与启示
    门诊统筹制度在保障参保人基本医疗、促进基层医疗机构发展、优化卫生资源配置等方面都起着十分重要的作用,而按人头付费方式作为门诊统筹制度的核心,是门诊统筹制度能否持续健康运行最关键的因素。医保付费制度改革应注重以下几方面工作:
    (一)立足保障参保人基本医疗待遇。根据医疗保险基金规模,以收定支,科学合理确定支付标准,保障群众基本医疗需求,切实减轻病人的经济负担;
    (二)充分实现医保基金效率最大化。树立资源优化配置与成本控制的理念,加强医保资源的调节,防范医保基金支付风险,增强基金保障功能,保证基金收支平衡,达到基金效用的最大化;
    (三)与医药卫生体制改革紧密结合。充分利用医保资源,促进医保、医药、医院联动,在促进分级医疗、医疗卫生资源优化配置方面发挥重要作用。

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